Covid-19: come vengono curati i pazienti in terapia intensiva
Il 5 per cento delle persone contagiate ha bisogno di cure intensive in ospedale. Un anno dopo, ecco come sono curati i pazienti più gravi con Covid-19
Covid-19: come vengono curati i pazienti in terapia intensiva

Tratto dal sito FONDAZIONE VERONESI

Nonostante l’emergenza sanitaria continui, 14 mesi dopo i primi contagi da Sars-CoV-2 in Italia la prospettiva per chi si ammala non è la stessa che si registrava all’inizio della pandemia. Quando mancavano i tamponi e le diagnosi erano quasi sempre tardive, il tasso di pazienti che necessitava delle cure ospedaliere era molto più alto. Anche per quel che riguarda i ricoveri nei reparti di terapia intensiva, dove finivano (e finiscono, tuttora) i pazienti alle prese con la sindrome da distress respiratorio acuto (condizione che rende i polmoni incapaci di effettuare gli scambi tra ossigeno e anidride carbonica). Al di là della quota di malati gravi di Covid-19, oggi inferiore per via della maggiore capacità di rilevare il totale dei contagi, è migliorata anche l'assistenza ai pazienti costretti al ricovero in terapia intensiva. Quello che si è capito, dopo un anno di esperienza, è che le linee guida servono a dare un perimetro al campo in cui è chiamato a muoversi il personale sanitario. Ma l’approccio terapeutico è cucito su misura del singolo paziente: considerando le sue condizioni di partenza, l’età, il grado di insufficienza respiratoria e la necessità (eventuale) di supportare l’attività di altri organi.

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CHI SONO I PAZIENTI CHE RICHIEDONO IL RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA?
Nel momento in cui scriviamo, poco più di 1 paziente su 10 tra coloro che sono ricoverati a causa di Covid-19, è in terapia intensiva. Sul totale dei positivi, che include la parte maggioritaria di persone in isolamento domiciliare, si tratta dello 0.6 per cento. Considerando la capacità di identificare i nuovi positivi anche attraverso i tamponi antigenici, la quota di pazienti che necessita di un monitoraggio nell’arco delle 24 ore è più realistica rispetto allo scorso anno. Se durante il lockdown molti malati arrivavano in ospedale con ritardo e in molti casi erano costretti fin da subito a richiedere cure intensive, oggi a riempire i reparti sono perlopiù malati già in cura in corsia, ma aggravatisi nonostante i supporti ricevuti nei reparti ordinari (non esiste una terapia specifica per Covid-19). L’identikit è definito: si tratta prevalentemente di persone anziane, perlopiù di sesso maschile, spesso chiamate a convivere con altri fattori di rischio (fumo di sigaretta) e malattie (diabete, obesità, insufficienza renale) che tendono a far evolvere l’infezione verso il quadro peggiore. Ma l’età, considerata un fattore di rischio per il decorso di Covid-19, non permette di considerare sempre al sicuro i ragazzi e gli adulti. La terza ondata sta dimostrando che della terapia intensiva possono avere bisogno anche persone che fino a pochi mesi fa avremmo considerato al sicuro, in caso di contagio. A cosa si deve questa evoluzione delle forme gravi della malattia? Tra le ipotesi più credibili, occorre considerare la protezione garantita ai grandi anziani attraverso la vaccinazione e la maggiore aggressività di alcune varianti: compresa quella inglese, oggi prevalente in Italia.


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SUPPORTO RESPIRATORIO NON INVASIVO: IN COSA CONSISTE?
La funzionalità respiratoria è il parametro da monitorare per capire in quali casi il paziente richieda il ricovero in terapia intensiva: fin dal momento del suo arrivo in ospedale o a seguito di alcuni giorni di ricovero. Nelle ultime raccomandazioni, la Società Italiana di Analgesia, Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva individua sei stadi di Covid-19. Si va dalla malattia lieve (caratterizzata prevalentemente dalla febbre e dalla tosse) allo stato di shock settico (con infezione diffusa a vari organi e valori medi di pressione sanguigna inferiori a 65). La fase critica per l'ingresso in terapia intensiva è rappresentata dal terzo stadio del Covid-19: con febbre e tosse accompagnati dalla fame d'aria e dall'aumento della frequenza cardiaca (con cui l'organismo compensa il deficit nell'ossigenazione a livello polmonare). È questo il profilo di un paziente con una sindrome da distress respiratorio, più spesso indicata come insufficienza respiratoria acuta. In questa fase, il supporto dell'ossigenoterapia è necessario. Nei reparti di pneumologia, medicina e malattie infettive i pazienti (con un'insufficienza respiratoria di grado lieve o moderato) possono essere assistiti attraverso l'erogazione di ossigeno mediante le maschere, le cannule nasali, la CPAP (la stessa che viene utilizzata nel trattamento delle apnee ostruttive del sonno) e il casco. Tra tutti, quest'ultimo sembra il dispositivo più efficace per prevenire il ricorso a tecniche di supporto invasive in terapia intensiva. «Il casco può erogare ossigeno a pressioni molto alte, che permettono quasi di riaprire il polmone colpito dall'infiammazione e riducono la fatica respiratoria dei pazienti - spiega Domenico Luca Grieco, rianimatore del Columbus Covid Hospital del Policlinico Gemelli di Roma e prima firma di una ricerca pubblicata sul Journal of Medical Association, in cui sono stati confrontati i benefici indotti dal casco con quelli determinati dalla CPAP -. Inoltre è più confortevole rispetto alle altre interfacce per la ventilazione non invasiva. Questo consente trattamenti con poche interruzioni, che sembrerebbe essere una caratteristica fondamentale per evitare l’intubazione».


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QUANDO È NECESSARIO IL RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA
Gli anestesisti hanno individuato alcuni parametri in grado di anticipare l'efficacia del trattamento non invasivo (da tentare non più di una volta) funziona e quando è destinato a non dare i risultati attesi. Questo secondo scenario viene a configurarsi quando, nelle 2-4 ore successive all'avvio dell'ossigenoterapia, le condizioni del paziente non migliorano o peggiorano: con la fame d'aria che aumenta (con saturazione inferiore al 90 per cento), l'alterazione dello stato di coscienza e la grave instabilità di alcuni parametri emodinamici correlati all'infezione in atto (aumento dei neutrofili, carenza dei linfociti, valori elevati di transaminasi, creatinina, urea), all'elevata reazione infiammatoria (proteina C reattiva, procalcitonina, ferritina) e all'ipercoagulazione del sangue (tempo di protrombina, fibrinogeno e D-dimero). «Quando non siamo più in grado di alimentare gli scambi gassosi ricorrendo all'ossigenazione con metodiche non invasive, il paziente deve essere intubato», afferma Manuela Bonizzoli, responsabile della rianimazione dell'azienda ospedaliero-universitaria Careggi di Firenze. Il passaggio allo step successivo viene definito dopo aver valutato i parametri sopra citati, le condizioni cliniche del malato e le immagini della TAC. Come detto, la valutazione è individuale: sebbene esistano dei limiti validi su larga scala. Una volta intubato, il paziente riceve ossigeno direttamente all'interno dei polmoni e viene supportato nell'eliminazione dell'anidride carbonica. Il tutto mentre è sedato, in modo da lasciarlo a riposo.

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QUANDO SI RICORRE ALLA PRONAZIONE
Le prime 24-48 ore sono indicative del decorso della malattia. Se la gravità del quadro non si attenua, in terapia intensiva il paziente può essere pronato (posto a pancia in giù). I rianimatori italiani raccomandano di procedere alla pronazione - sempre in presenza di uno specialista esperto di questa metodica - entro i tre giorni dall'ingresso in terapia intensiva. E per un arco di tempo compreso tra 12 e 16 ore al giorno. «Il cambio della posizione respiratoria può permettere una migliore distribuzione tra le zone aerate del polmone e il circolo capillare: questo spesso favorisce l’ossigenazione del sangue», dichiara Giuseppe Foti, direttore dell'unità operativa complessa di anestesia e rianimazione dell'ospedale San Gerardo di Monza. Un approccio che i camici bianchi lombardi hanno sperimentato pure in una fase precedente: sui pazienti (ancora) sottoposti a ossigenoterapia con la CPAP. «Il miglioramento dell’ossigenazione in posizione prona è rimasto tale dopo il riposizionamento e il mantenimento dell'ossigenazione non invasiva: anche nei pazienti in condizioni più gravi», chiarisce lo specialista, che con il suo team ha pubblicato i risultati di questa sperimentazione sulla rivista The Lancet Respiratory Medicine.


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SVEZZAMENTO O TRACHEOTOMIA? LE SUCCESSIVE TAPPE DELLA CURA
Superata questa fase, durante la quale l'unico farmaco che si è rivelato efficace è il desametasone, le strade percorribili diventano due. Se le condizioni del malato migliorano, dopo un periodo di tempo compreso tra 7 e 10 giorni, si prova a dare il via al percorso noto come svezzamento. Dopo aver ridotto la quantità di ossigeno immessa nell'organismo in maniera forzata (in modo da verificare l'autonomia respiratoria del paziente), si rimuove il tubo orotracheale, si aiuta il malato con un supporto non invasivo (casco o CPAP) e lo si trasferisce in un altro reparto per monitorare il decorso della malattia. Se invece non si registrano progressi, si procede con la tracheotomia. In questo caso, il tubo inserito attraverso la bocca viene sostituito da una cannula inserita direttamente nella trachea attraverso un'incisione chirurgica all'altezza del collo. La procedura, bocciata nei mesi come soluzione da adottare fin dall'ingresso di un paziente con Covid-19 in terapia intensiva, ha l'obbiettivo di alleggerire il malato (la cannula è generalmente più tollerata rispetto al tubo orotracheale) e di portarlo verso lo svezzamento. Seppur con tempi lunghi, che possono superare anche i 30 giorni.


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SOLUZIONI «ESTREME»: L'ECMO E IL TRAPIANTO DI POLMONE
È la tracheotomia l'ultima tappa del percorso di cura dei malati più gravi di Covid-19? Non sempre, perché in alcuni casi si può ricorrere a quella che di fatto rappresenta (al momento) l'extrema ratio: il ricorso alla circolazione extracorporea (ECMO). Il circuito, tramite un tubo e una pompa, preleva sangue dal paziente e lo immette nel polmone artificiale, che garantisce il corretto scambio dei gas (dentro l'ossigeno, fuori l'anidride carbonica). In questa fase, il corpo è tenuto a riposo e si cerca di migliorare le condizioni del paziente. Per poi, in caso di esito positivo, riavviarlo progressivamente a respirare in autonomia. Ancora a livello sperimentale, ma con risultati incoraggianti, da considerare è anche l'ipotesi di ricorrere al trapianto di polmone. Due le procedure completate in Italia, al Policlinico di Milano. In un articolo pubblicato su The Lancet Respiratory Medicine, i chirurghi che hanno portato a termine le prime 12 procedure di questo tipo in tutto il mondo affermano che «la sostituzione dell'organo è l'unica chance per far sopravvivere alcuni pazienti con una grave sindrome da distress respiratorio acuta e irrisolvibile». In attesa di consolidare la casistica, l'indicazione è di prediligere i pazienti con meno di 65 anni e in buona salute (non fumatori, normopeso). Coscienti, ma con una lesione polmonare estesa al punto da poter essere curata soltanto con il trapianto dell'organo.


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LE COMPLICANZE IN TERAPIA INTENSIVA
Al di là della quota dei ricoveri, il tasso dei decessi dei pazienti ricoverati in terapia intensiva non è cambiato di molto, in un anno. Gli studi condotti per fare luce su questo aspetto parlano di quota compresa - mediamente - tra il 30 e il 60 per cento. L'evoluziona peggiora con la durata della degenza, durante la quale i malati possono subìre ulteriori infezioni delle vie respiratorie. Queste, se contratte da un individuo con una funzionalità polmonare già compromessa dal Covid-19, possono risultare fatali. Altre complicanze legate ai lunghi ricoveri in terapia intensiva sono rappresentate dallo pneumotorace (causato dall'accumulo di aria tra i due foglietti che rivestono il polmone) e dall'embolia polmonare (dovuta alla formazione di coaguli di sangue che possono ostruire l'arteria polmonare, che porta il sangue dal cuore ai polmoni).